Начальнику Управления социальной защиты населения Троицкого муниципального района
 В.А. Новиковой
от  _____________________________________ 
_____________________________________
(Ф.И.О.) 
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных	
	
     Я, ________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе, с целью получения пособий, компенсаций, субсидий, иных денежных выплат, мер социальной поддержки и социальной помощи, а также в целях принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц либо иным образом, затрагивающим права и свободы мои или других лиц, даю согласие на смешанную (неавтоматизированную и автоматизированную) обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, любая другая информация, относящаяся ко мне), то есть совершать действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
     Мне разъяснены право отозвать согласие на обработку персональных данных и случаи, когда согласие на их обработку не требуется, а также право на доступ к моим персональным данным, в установленном законом порядке.

     Согласие действует бессрочно.	

Подпись ______________________ / «____» ____________ 20___г.